segunda-feira, 30 de junho de 2008

Placebos na prática médica

O setor de saúde da UNICAMP, assim como os da USP e UNIFESP padecem de uma natureza dupla, de intituições provedoras qualificadas de serviços de saúde a uma vasta população por um lado, ao mesmo tempo que são instituições de liderança inquestionável na formação de médicos, de cientistas e na pesquisa científica e tecnológica vinculada à area da saúde. Não é fácil desempenhar as duas funções com a qualidade, com a excelência, que estas instituições exigem de si mesmas. Esta dificuldade me parece particularmente complicada no problema dos “tratamentos alternativos”, como a homeopatia e a acunpuntura.

De um lado, não de pode negar a eficácia do efeito placebo, e que um tratamento humanitário de doentes não pode prescindir do seu uso. Note-se que a máxima ética “primum non nocere” (primeiro não prejudicar) é perfeitamente compatível com o uso de placebos, desde que estes não interfiram com a saúde do paciente ou com a aplicação de outros tratamentos. Cabe também observar que o princípio operante por trás do efeito placebo é a fé do paciente que o tratamento oferecido é de fato eficaz (eu tenho uma reclamação metodológica sobre os estudos duplo-cego em medicamentos: ao saber que o estudo é duplo-cego a fé dos pacientes já está comprometida pois eles sabem que há uma boa chance que estejam recebendo não-remédio, reduzindo o efeito placebo – isso afeta tanto os pacientes do remédio quanto os do placebo, e portanto, apesar de subvalorizar o efeito do tratamento, pode ainda servir para distinguir efeito terapêutico real de efeito placebo. Contudo, para os que entendem de estatística, esse erro sistemático pode tornar incorretas avaliações sobre “achados estatisticamente significativos”) . Mais ainda, estudos pseudo-científicos, explicações cheias de jargão e a aparência científica aumentam a fé dos pacientes e portanto a eficácia do placebo. Não se deve castigar um exercício profissional que efetivamente reduza o sofrimento das pessoas simplesmente por este ser não-científico.

Por outro lado, acolher discursos e práticas irracionais e anti-científicas sem denunciá-las é precisamente o oposto da missão educacional e científica da universidade. Nossos estudantes precisam ser solidamente formados no método científico e saber a medida terapêutica de cada procedimento. Como conciliar estas duas missões, essas duas visões? Note que a questão está sendo posta por um matemático, com base na discussão levantada por um físico. Os médicos não parecem se emocionar com esse tipo de discussão, e pessoalmente, eu tenho uma teoria a respeito: a formação dos médicos lida desde o primeiro dia na escola com essa tensão entre os lados humanos e científicos da prática médica. O que parece um conflito irresolvível para um cientista natural, é o feijão com arroz da prática médica e uma visão serena e realista sobre as práticas “alternativas” pode muito bem ser a resposta adequada ao conflito colocado aqui.

terça-feira, 24 de junho de 2008

O Estudo Duplo Cego

A metodologia de estudo duplo-cego é provavelmente a mais importante invenção científica desde o método científico. Sem essa ferramenta intelectual seria muito difícil realizarmos com confiabilidade qualquer teste científico envolvendo seres humanos. O objetivo do teste duplo-cego é evitar qualquer interferência consciente ou não nos resultados de um experimento. Para isso é necessário que o experimento inclua um grupo de controle sobre o qual nada é feito (por exemplo, se se trata do teste de uma droga a esse grupo é ministrado um placebo), mas que os componentes do grupo não saibam o que estão recebendo. Isso constitui um teste simples cego. Para tornar o estudo ainda mais livre de tendências sub-conscientes, nem mesmo o experimentador deve saber qual o resultado esperado da medida que está fazendo. Metodologias duplo-cego são empregadas não apenas na área médica, mas sempre que o resultado de um experimento pode depender da vontade do experimentador. Em particular, estudos duplo cego controlados por placebo são fundamentais para sabermos se uma determinada terapia (ou droga) tem realmente efeito terapêutico ou não. Isso ocorre porque nosso corpo oferece uma resposta bioquímica mensurável à sugestão de tratamento, que é chamada de efeito placebo.
O teste duplo-cego ganhou notoriedade graças ao célebre episódio da memória da água. Em 1988 um grupo de pesquisadores liderado pelo francês Jacques Benveniste submeteu à Nature um artigo em que era demonstrado que glóbulos brancos humanos apresentavam uma resposta bioquímica após expostos a água na qual foi diluido um anticorpo até o ponto em que nenhuma molécula do anticorpo restaria em solução. O efeito só ocorreria quando a solução era violentamente agitada. Qualquer semelhança com alguns dos princípios da homeopatia não é mera coincidência. O objetivo do experimento era fornecer uma base científica à homeopatia, ou seja, mostrar que a água pode ter memória de um soluto mesmo quando esse soluto não mais está nela. Benveniste não oferecia nenhuma explicação para o fenômeno, que no entanto não parecia tão absurdo. A água é um líquido especial, que mesmo a temperatura ambiente contém longas cadeias poliméricas. Seria possível, mas não provável, que as cadeias poliméricas guardassem informação estrutural sobre um soluto que não estava mais nela. Como se tivesse memória dos soluto que passou por ela mas não está mais lá.
John Maddox, o editor da Nature na época era um cientista de mente aberta e achou que o estudo devia ser publicado caso não contivesse erros. Por outro lado, ele temia que um resultado tão surpreendente envolvesse alguma falha de procedimento. O artigo foi publicado apesar dos temores, mas em contrapartida o Dr. Benveniste aceitou repetir o experimento perante uma comissão indicada pela Nature. A comissão era eclética. Além de Maddox foram chamados Walter Stewart, físico do National Institutes of Health norte-americano e James Randi, mágico e desmascarador de fenômenos paranormais, com passagens pelo Brasil. O experimento foi primeiramente repetido com sucesso perante a comissão. No entanto, Maddox notou que os experimentadores sabiam quais os tubos de ensaio continham os anti-corpos e quais não os continham. Um novo experimento, dessa vez com protocolo duplo-cego foi realizado. Agora os experimentadores não mais sabiam quais tubos continham o quê. A tabela de códigos de cada tubo foi embrulhada em papel alumínio e lacrada em um envelope que ficou colado no teto do laboratório (como garantia de que os códigos não seriam adulterados por ninguém). Dessa vez o efeito desapareceu completamente. Numa nova tentativa o lacre do envelope foi violado por alguém do laboratório durante a noite.
Quando há alguns meses recebi um convite para participar como voluntário de um teste duplo-cego eu aceitei imediatamente. Trata-se de um estudo sobre possíveis efeitos do ácido linoléico conjugado (CLA) sobre o teor de gordura corporal em homens na minha faixa etária. É um assunto polêmico, em que indícios se misturam positivos aparecem misturados com ceticismo e mesmo uma proibição da comercialização do produto pela Anvisa. Buscavam-se dois grupos, um de sedentários e um de atletas. Obviamente me inscrevi na segunda categoria, embalado por minhas habituais corridas 3 vezes por semana.
Depois de uma longa entrevista sobre hábitos alimentares e um exame biométrico, complementado por exames de urina e de sangue, recebi o conjunto de potes 533. Nem eu nem a pesquisadora responsável sabemos se as cápsulas dos potes 533 contém o tal ácido ou um placebo. Como solicitado tenho ingerido as cápsulas religiosamente 3 vezes por dia após as refeições. É verdade que uma vez ou outra eu esqueço. Também anoto compulsivamente tudo o que ingiro 3 vezes por semana.
Até agora (já estou ingerindo as cápsulas há mais de um mês) não notei efeito algum. Fico me perguntando se estou recebendo o CLA ou o placebo. As vezes identifico algo que poderia ser um efeito colateral. Ou será minha imaginação? Há 3 semanas eu coloquei uma cápsula no bolso da calça para não carregar a caixa inteira num passeio a pé que incluiria almoço em Cartagena de Índias na Colômbia. Fazia um calor infernal. A cápsula se desmanchou parcialmente no meu bolso e vazou um líquido oleoso com um leve odor de farmácia. Não consigo dizer se era o placebo ou o ácido linoléico conjugado. Ainda bem.

segunda-feira, 16 de junho de 2008

Acupuntura na USP

A Unicamp não é a única universidade de pesquisa brasileira em que os adeptos da Medicina Complementar e Alternativa buscam validar suas crenças. Na seção Vida& do Estadão de 16/06/2008 uma reportagem conta maravilhas de um estudo feito na USP que demonstrou que "Meia hora de sessões de acupuntura três vezes por semana nos mesmos dias da aplicação foram suficientes para acabar com as dores, náuseas, vômitos e desconforto provocados pelo tratamento [quimioterápico] - e que tanto incomodam pacientes com câncer". Que ótimo. Pareceria que os efeitos colaterais da quimioterapia finalmente têm um paliativo barato, relativamente seguro e fácil de obter. Não parece bom demais para ser verdade enquanto milhões de pessoas sofrem todos os dias com esses efeitos colaterais? Infelizmente na reportagem não há referência a uma publicação científica relatando o tal estudo. Busquei algum artigo do Dr. Wu Tu Chung, o responsável pela pesquisa da USP, no Google Acadêmico e não encontrei nada. Mau sinal. Então busquei seu currículo no sistema Lattes, onde estão cadastrados virtualmente todos os pesquisadores brasileiros. Nada consta. Pesquisei então na página da USP e descobri que trata-se da tese de doutorado do Dr. Chung.
Infelizmente, ao contrário da minha expectativa inicial, o estudo do Dr. Chung não é conclusivo. Ele cometeu um dos erros mais freqüentes nesse tipo de trabalho: não considerou o efeito placebo, já discutido (superficialmente, reconheço) em um texto anterior. O Dr. Chung comparou 3 grupos de pacientes: grupo A tratado com um antiemético convencional, grupo B com antiemético convencional e acupuntura clássica e grupo C combinando antiemético convencional e acupuntura auricular. Faltaram os grupos D: placebo convencional, E: placebo + acupuntura convencional e F: placebo+acupuntura auricular. Poderia sofisticar com o grupo G: antiemético+falsa acupuntura (acupuntura evitando os pontos por onde supostamente passam os meridianos). Somente comparando com grupos de controle placebo em um estudo duplo cego randomizado seria possível afirmar qualquer coisa sobre a eficácia do tratamento. Há ainda outro problema metodológico: os grupos de pacientes são demasiado pequenos (cerca de 20 pessoas) para obter significância estatística.
O estudo do Dr. Chung demonstrou mais uma vez que há um efeito placebo associado à acupuntura, o que já estava fartamente documentado. Para quem quer saber mais recomendo o livro Snake Oil Science, de R. Barker Bausell.
Para piorar, o artigo revela que outra universidade de pesquisa, a UNIFESP mantém um Setor de Medicina Chinesa e Acupuntura. Um membro da "Comissão Intersetorial de Práticas Integrativas e Complementares" conta que o SUS realizou 700 mil atendimentos de acupuntura e homeopatia em 2 anos. Ele ainda enaltece o fato de que essas técnicas "têm custo menor que as práticas tradicionais e têm resultados comprovados". Curiosamente a literatura científica séria nunca publicou uma única comprovação de que essas técnicas apresentam efeito superior ao placebo. Se consideramos isso, concluímos que a relação custo/benefício dos tratamentos alternativos é muito inferior aos tratamentos comprovados cientificamente.
Não tenho nada contra algumas pessoas preferirem os tratamentos complementares e alternativos. Cada um é responsável pelo que faz com sua própria saúde. Só que é feio (para não usar uma palavra mais forte) os adeptos dessas práticas apresentarem ao público leigo uma eficácia inexistente, baseada em estudos metodologicamente falhos, numa linguagem pseudo-científica rebuscada.

quinta-feira, 5 de junho de 2008

Fidel e a fuga de cérebros

Durante a Conferência Regional de Educação Superior 2008 (CRES2008) da UNESCO, em Cartagena, Colombia, houve uma mesa redonda sobre "Desafios da Cooperação Sul-Sul". Os participantes eram Ministros da Educação de diferentes países (o Ministro Fernando Haddad do Brasil se fez representar pelo Secretário de Ensino Superior Ronaldo Mota). Durante sua intervenção, o Ministro da Educação Superior de Cuba Juan Vela citou um dado revelado a ele pelo companheiro Fidel Castro: há 40 anos a cada dia 70 pesquisadores da América Latina emigram para os Estados Unidos e Europa, no processo que chamamos de brain drain ou fuga de cérebros.
Isso corresponde a metade da lotação de um Boeing 737 a cada dia. Uma conta rápida revela que em um ano 25500 pesquisadores emigrariam daqui. Parece que o senso crítico do comandante está um pouco debilitado. O Brasil forma atualmente 10 mil doutores por ano. Junto com o México forma quase a metade de todos os doutores da América Latina. Esses números são recentes. Há 10 anos formávamos menos de 5 mil doutores por ano.
Se os números do comandante estivessem certos, um milhão de pesquisadores de qualidade teriam nos deixado nos últimos 40 anos, muito mais do que a nossa capacidade de formá-los. Vela já havia afirmado isso em 2005 sem que ninguém aparentemente tivesse contestado (naquela oportunidade a fuga era só para os Estados Unidos). Sem dúvida o processo de fuga de cérebros é um problema e precisamos proporcionar oportunidades e vantagens para que nossos melhores pesquisadores fiquem na América Latina. Por outro lado, é impossível que o primeiro mundo drene mais cérebros do que somos capazes de produzir.
Política algumas vezes obscurece a razão, o senso crítico e o método científico.

Conexão astral

Bob Park é um dos mais antigos blogueiros científicos em atividade. Sua coluna What’s New existe há mais de 20 anos, muito antes dos blogs terem sido inventados. Toda semana ele produz uma ácida crítica a notícias, projetos, ações em geral onde o método científico é ignorado ou mal empregado.
Na sua coluna da semana passada, Bob Park expressou sua surpresa ao saber que a Universidade de Maryland, onde ele é professor, oferece acupuntura em seu serviço de saúde. Convencido de que uma universidade de pesquisa não deve promover medicina baseada em superstições, Bob escreveu à administração da universidade solicitando o fim desses serviços. A resposta foi negativa, com argumentos do tipo “’e um serviço de saúde com procura imensa” ou “universidades de ponta como Berkeley e Harvard também oferecem esse serviço”. Reagindo a essa resposta, Bob propõe que a universidade crie também um serviço de astrologia para os estudantes. Talvez devessem. Numa dessas coincidências que certamente a astrologia explica, provavelmente devido a uma conjunção entre Mercúrio e Netuno, formou-se na semana passada uma ressonância astral entre Maryland e Campinas. O Jornal da Unicamp apresentou uma matéria sobre um livro recém lançado, "A construção da medicina integrativa". O autor é professor da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (FCM) e militante pela inclusão do ensino de medicina complementar e alternativa no currículo . Mais que isso, segundo o artigo no JU ele coordena o Laboratório de Práticas Alternativas, Complementares e Integrativas em Saúde (Lapacis), um laboratório que não aparece na página da FCM. Fiquei curioso e via Google acabei descobrindo a Liga de Homeopatia da Medicina Unicamp. Sim, isso existe. A chamada para sua página está hospedada no servidor da FCM. Devidamente decorada com os logos da Unicamp e da FCM, pareceria ser um órgão da Unicamp. No entanto, não se encontra menção a essa liga na página da FCM. Parece que a liga é formada por um grupo de professores e estudantes da FCM. É correto eles se apropriarem de ícones oficiais da instituição? Se um grupo de professores criasse a "Liga Machista da Unicamp", teria ela o direito de associar suas idéias a esses ícones?

Na página da liga, (sem os símbolos da Unicamp), há informações curiosas (esclareço que o Milton Lopes que deu a aula inaugural da liga em 2008 não tem nada a ver com o colaborador desse blog!). Uma monografia supostamente científica que está nessa página apresenta entre outras a seguinte "hipótese para o mecanismo de cura homeopático: Teoria vibratória. Todo ser vivo e substâncias emitem energia vibratória, ondas eletromagnéticas. Quanto mais a vibração do remédio for semelhante à vibração do doente, mais perto se chegará da cura. Haverá ressonância. Como se uma onda (do remédio) com determinada freqüência e amplitude interferisse em outra onda (do doente) semelhante." Como costuma ocorrer nas pseudo-ciências, usa-se uma terminologia científica fora de contexto formando um amontoado de afirmações sem sentido. Os seres vivos e as substâncias só emitem ondas eletromagnéticas (na forma de calor) quando estão a uma temperatura superior a seu meio. Não há ressonância alguma entre remédio e ser vivo. Mesmo que houvesse, isso não significaria cura de nada. Curiosamente, o autor não aventa a hipótese de as curas se deverem ao efeito placebo, como já foi largamente demonstrado na literatura

Tomo o exemplo de Bob Park: Deve uma universidade de pesquisa de ponta brasileira usar recursos para pesquisa em práticas médicas que não apresentam um efeito maior que o placebo? Deve uma universidade de pesquisa em nome da liberdade acadêmica emprestar seu prestígio para grupos ou agremiações que promovem pseudo-ciência? Ou será que devemos pensar em abrir o Departamento de Astrologia?

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